附件3

2018年规模申报纳统业务奖励申报表

填报单位（盖章）：

运营企业名称

员工人数

法人代表

联系电话

负责人

联系电话

园区名称

申请补助金额（万元）

园区地址

投入运营时间

占地面积（m2）

建筑面积（m2）

楼宇数量（栋）

入驻企业

□平台服务         □网商       □物流配送     □在线支付     

涉及服务

□安全质量认证     □代运营     □广告设计     □其他：          

入驻市场主体    个

其中：企业    家，个体工商户    户。

其中：电子商务平台企业      家；电子商务应用企业及个体网店      家；      配套服务企业      家；其他企业      家。

园区获得荣誉与政策支持

园区配套建设及电子商务发展情况介绍

（可另附纸张说明）

企业声明：    本企业所填报的各项内容和递交的申请材料，均真实无误。如有漏报、失实或欺诈，将承担相应的法律责任。

                              法定代表人签字：

年    月    日

县级商务主管部门审查意见（盖章）                        年    月    日

县级财政部门审查意见（盖章）

                         年    月    日

附件4

2018年跨境电子商务公共服务平台建设补助资金申请表

填报单位（盖章）：

单位名称

注册资本（万元）

单位地址

申请补助金额（万元）

单位性质

□进出口经营企业 □无进出口经营企业 □事业单位 □社会团体 □行政单位

   海关编码（如为进出口经营企业必填项）

法人代表

联系电话

服务跨境电商企业数

单位负责人

联系电话

从业人数

合计     人，其中：从事电子商务人员    人，信息技术人员     人。

报关单量（件）

2017年

2018年

比增

驻点海关意见（盖章）

邮件

快件

跨境电商

（9610模式）

合计

平台名称

平台网址

平台新增建设项目简介

（可另附纸张说明）

新增项目投资（万元）

其中：

自有投资（万元）

银行贷款（万元）

其他（万元）

企业声明：    本企业所填报的各项内容和递交的申请材料，均真实无误。如有漏报、失实或欺诈，将承担相应的法律责任。

                              法定代表人签字：

年    月    日

县级商务主管部门审查意见（盖章）

年      月     日

县级财政部门审查意见（盖章）                      年     月     日

附件5

2018年跨境电子商务配套分拣设备及监管设施项目补助资金申报表

填报单位（盖章）：

申请企业基本情况

企业名称

成立时间

企业地址

注册资本（万元）

法人代表

联系电话

申请补助金额（万元）

主要负责人

联系电话

从业人数

合计    人，其中：直接从事跨境电子商务人员    人；

项目情况

项目内容

项目效益

项目投资

总投资    万元，其中：自有投资    万元，其他    万元。

企业声明：    本企业所填报的各项内容和递交的申请材料，均真实无误。如有漏报、失实或欺诈，将承担相应的法律责任。

                                 法定代表人签字：

年    月    日

县级商务主管部门审查意见（盖章）                     年    月    日

县级财政部门审查意见（盖章）                          年    月    日

附件6

2018年跨境电子商务国际物流项目补助资金申请表

填报单位（盖章）：

申请企业基本情况

企业名称

成立时间

企业地址

注册资本（万元）

法人代表

联系电话

申请补助金额（万元）

主要负责人

联系电话

从业人员

合计    人其中：营销人员    人，信息技术人员    人，物流配送人员    人。

主要指标

主营业务

□出口类  主要出口口岸：

主要出口地：                                

主营商品类型：                              

□进口类  主要进口口岸：

主要进口地：                                

主营商品类型：                              

交易平台

□通过自营电子商务平台进行     □通过第三方电子商务平台进行     

跨境电子商务交易情况

2017年度

全年订单量      万个，电子商务交易额      万元。

2018年度

全年订单量      万个，电子商务交易额      万元。

物流费用情况

物流方式

□自营，比重    %      □外包，比重    %                  

前三名合作物流商名称：                       

运输方式：□海运  □空运  □陆运  □快递  □邮政  □其他      

物流费用支出情况

2017年度

全年国际物流单量      万笔；费用总支出      万元，其中进口      万元，出口      万元。

2018年度

全年国际物流单量      万笔；费用总支出      万元，其中进口      万元，出口      万元。

企业声明：    本企业所填报的各项内容和递交的申请材料，均真实无误。如有漏报、失实或欺诈，将承担相应的法律责任。

                                法定代表人签字：

年    月    日

县级商务主管部门审查意见（盖章）                    年    月    日

县级财政部门审查意见（盖章）                           年    月    日

附件7

2018年电子商务垂直平台补助资金申报表

填报单位（盖章）：

申请企业基本情况

企业名称

注册时间

企业地址

注册资本（万元）

法人代表

联系电话

申请扶持金额（万元）

主要负责人

联系电话

从业人数

合计    人，其中：直接从事电子商务人员    人。

平台名称

平台网址

企业获得荣誉

主要指标完成情况

年份

2017年

2018年

自营平台日均IP访问量

自营平台日均PV浏览量

注册用户数（个）

网上订单量（笔）

平台交易额（万元）

网上支付额（万元）

2018年平台投入费用合计（万元）

其中：建设改造    万元，宣传推广    万元，软件购置    万元，服务器购置及开发     万元。

获政府扶持或外部投资情况

(请列明项目已获得或正在申请的财政资金扶持情况，获得风投资金情况)

企业声明：    本企业所填报的各项内容和递交的申请材料，均真实无误。如有漏报、失实或欺诈，将承担相应的法律责任。

                                   法定代表人签字：

年    月    日

县级商务主管部门审查意见（盖章）                        年    月    日

县级财政部门审查意见（盖章）                         年    月    日

附件8

2018年新零售业务项目补助资金申请表

填报单位（盖章）：

申请企业基本情况

企业名称

成立时间

企业地址

注册资本（万元）

法人代表

联系电话

申请补助金额（万元）

主要负责人

联系电话

从业人数

合计    人，其中：从事网络零售人员    人。

主要销售平台

平台类型

平台网址

平台交易额（万元）

自营/第三方

B2B/B2C/C2C

网络零售商品品种

企业获得荣誉

主要指标完成情况

年份

2017年

2018年

网络零售额（万元）

公司零售额（万元）

网络零售占公司零售比例

农产品网络零售额（万元）

农产品零售占网络零售比例

企业声明：    本企业所填报的各项内容和递交的申请材料，均真实无误。如有漏报、失实或欺诈，将承担相应的法律责任。

                                                 法定代表人签字：

                                                                 年    月    日

县级商务主管部门审查意见（盖章）                             年    月    日

县级财政部门审查意见（盖章）                      年     月    日

附件9

2018年引进电子商务龙头企业补助资金申请表

填报单位（盖章）：

申请企业基本情况

企业名称

注册时间

企业地址

开展电商时间

注册资本（万元）

实际到资额（万元）

从业人数

平台网址

企业排名

企业性质

□国有（集体）企业  □外资企业 □民营企业  □股份制企业   □其它

法人代表

联系电话

申请补助金额（万元）

主要负责人

联系电话

经济指标

年份

主营业务收入（万元）

利润额（万元）

税收额（万元）

2017年

2018年

企业电子商务运营情况（包括获得荣誉、政策支持等）

（可另附纸张说明）

企业声明：    本企业所填报的各项内容和递交的申请材料，均真实无误。如有漏报、失实或欺诈，将承担相应的法律责任。

                             法定代表人签字：

年    月    日

县级商务主管部门审查意见（盖章）                          年    月    日

县级财政部门审查意见（盖章）                           年    月    日

附件10

2018年泉州市级电子商务示范基地（园区）奖励申报表

填报单位（盖章）：

基地（园区）名称

投入运营时间

基地（园区）地址

电商开展时间

占地面积（m2）

建筑面积（m2）

楼宇数量（栋）

申请奖励金额  （万元）

入驻企业

□平台服务         □网商       □物流配送     □在线支付     

涉及服务

□安全质量认证     □代运营     □广告设计     □其他：          

入驻市场主体    个

其中：企业      家，个体工商户      户。

其中：电子商务平台企业    家；电子商务应用企业及个体网店    家；配套服务企业    家；其他企业    家。

入驻基地电商企业2018年交易总额

是否被认定为国家级示范基地

□是    □否

园区获得荣誉与政策支持

管理运营企业

从业人员数

法人代表

联系电话

负责人

联系电话

企业声明：    本企业所填报的各项内容和递交的申请材料，均真实无误。如有漏报、失实或欺诈，将承担相应的法律责任。

                               法定代表人签字：

年    月    日

县级商务主管部门审查意见（盖章）                       年    月    日

县级财政部门审查意见（盖章）                            年    月    日

附件11

2018年国家级电子商务示范企业奖励申报表

填报单位（盖章）：

基本情况

企业名称

注册资本

企业地址

注册类型

企业网址

申请奖励金额（万元）

法定代表人

联系电话

注册时间

企业联系人

联系电话

电商开展时间

2018年电商交易情况

全年电子商务交易额         万元，或服务收入          万元。

网站情况

日均浏览量（PV）             ， 年增速      %。网站注册个人用户数              ，年增速      %。企业用户数                ，年增速      %。

移动客户端情况

是否有移动客户端：     □是     □否；

移动客户端下载量                 ；移动端注册个人用户数               ，年增速       %；企业用户数                 ，年增速       %；月均活跃用户数                。

物流配送方式

□自营，占比      %

支付情况

网上支付占总交易额比重   %

□外包，占比      %

从业人员数

合计        人，其中管理人员      人，营销人员      人，技术人员      人，物流人员      人。

示范情况

获批时间

获批文号

示范类型

□网上零售企业      □网上批发企业         □网络化服务企业

□电子商务服务企业  □综合型电子商务企业   □其他电子商务企业

企业声明：    本企业所填报的各项内容和递交的申请材料，均真实无误。如有漏报、失实或欺诈，将承担相应的法律责任。

                               法定代表人签字：

年    月    日

县级商务主管部门审查意见（盖章）                           年     月     日

县级财政部门审查意见（盖章）                           年     月     日

附件12

2018年电子商务应用创新补助资金申报表

填报单位（盖章）：

申请企业基本情况

企业名称

成立时间

注册资本（万元）

注册类型

企业网址

法定代表人

联系电话

申请补助金额（万元）

主要负责人

联系电话

从业人数

合计        人其中：管理人员      人，营销人员      人，技术人员      人，物流人员      人。

网站情况

日均浏览量（PV）         ，年增速    %；注册个人用户数       ，年增速   %；企业用户数       ，年增速   %。

支付情况

2018年网上销售额     万元，企业总销售额     万元，网销占比   %。

应用创新情况

服务对象

□企业    □个人经营者    □消费者

应用创新载体

□主要通过独立电子商务网站          □主要通过APP软件□主要通过入驻第三方电子商务平台    □其他      

专利情况

拥有专利情况：□是    □否    □正在申请

专利名称及专利号：名称                    ，专利号                    ；名称                    ，专利号                    ；名称                    ，专利号                    。

企业声明：    本企业所填报的各项内容和递交的申请材料，均真实无误。如有漏报、失实或欺诈，将承担相应的法律责任。

                                  法定代表人签字：

年    月    日

县级商务主管部门审查意见（盖章）                       年     月    日

县级财政部门审查意见（盖章）                        年     月    日

附件13

2018年电子商务服务企业补助资金申报表

填报单位（盖章）：

申请企业基本情况

企业名称

成立时间

企业地址

注册资本（万元）

法定代表人

联系电话

申请补助金额（万元）

主要负责人

联系电话

从业人数

合计    人其中：从事电子商务服务、技术人员共    人，占职工总数    %。

服务内容

□电子商务平台开发    □物流服务    □代运营    □分销应用 □策划设计            □网络推广    □拍摄      □信用认证□其他        

主要指标

年份

2017年

2018年

企业期末资产总额（万元）

企业主营业务收入（万元）

企业净利润（万元）

服务企业数

年服务收入（万元）

企业声明：    本企业所填报的各项内容和递交的申请材料，均真实无误。如有漏报、失实或欺诈，将承担相应的法律责任。

                                 法定代表人签字：

年    月    日

县级商务主管部门审查意见

（盖章）                  年     月     日

县级财政部门审查意见

（盖章）                      年     月     日

附件14

2018年第三方互联网支付企业补助资金申报表

填报单位（盖章）：

申请企业基本情况

企业名称

成立时间

企业地址

注册资本（万元）

法定代表人

联系电话

申请补助金额（万元）

主要负责人

联系电话

平台网址

支付许可证号

企业获得荣誉

主要指标

年份

2017年

2018年

注册用户数（个）

服务企业数（家）

年服务收入（万元）

日均资金流量（万元）

企业声明：    本企业所填报的各项内容和递交的申请材料，均真实无误。如有漏报、失实或欺诈，将承担相应的法律责任。

                               法定代表人签字：

年     月     日

县级商务主管部门审查意见

（盖章）                    年     月    日

县级财政部门审查意见

（盖章）                      年     月    日

附件15

2018年电子商务发展资金绩效目标表

填报单位（盖章）：

专项名称

泉州市级电子商务发展资金

资金情况（万元）

年度总金额

专项实施期

其中：市级资金

2018年

      市县资金

年度总体目标

目标1：提升电商产业优势目标2：加强电商项目建设目标3：强化电商品牌建设目标4：创新电商发展方式目标5：完善电商公共服务

绩效指标

一级指标

二级指标

三级指标

指标值

产出指标

数量指标

补贴企业数量

数量

……

质量指标

资金使用合规性

百分比

……

时效指标

预算资金执行率

百分比

……

成本指标

有关公共服务平台成本

是否低于当地平均成本

……

效益指标

经济效益指标

带动出口额

数量

……

社会效益指标

带动就业人数

数量

……

可持续影响指标

电商企业经营信心

是否提升

……

满意度指标

服务对象满意度指标

获得支持的电商企业满意度

百分比

……

附件16

2018年电子商务发展资金绩效自评表

项目基本情况

项目名称

项目起止时间

计划时间

开始：      年   月

实际时间

开始：      年  月

完成：      年   月

完成：      年  月

目标分类(一级)

分类细化（二级）

绩效目标内容（三级）

参考标准

绩效目标值

实际完成值

目标值完成比例

投入

时效目标

成本目标

其他资源目标

产出

数量目标

质量目标

效益

经济效益目标

社会效益目标

环境效益目标

可持续影响目标

服务对象满意度目标

绩效目标完成情况

未完成目标的原因

项目评价方法

成本效益分析法□  比较法□  因素分析法□  最低成本法□  公众评判法□    

其他评价方法:□               

    项目资金安排和使用情况

项目安排资金

本年度情况

预算安排

实际到位

实际支出

本年度结余金额       (万元)③=①-②

金额                           （万元）

预算批复下达文号

金额            (万元)①

到位率（％）

资金拨付文号及时间

金额（万元）②

支出实现率（％）

合 计

0

0

0

#DIV/0!

0

#DIV/0!

0

财政资金小计

0

#DIV/0!

#DIV/0!

0

①市级财政资金

#DIV/0!

#DIV/0!

0

其他资金

#DIV/0!

#DIV/0!

0

财政资金实际支出情况

序号

具体支出内容

金额(万元)

1

2

3

……

合计

绩效自评指标体系

一级指标（目标分类）

二级指标（分类细化）

三级指标（绩效目标内容）

评分标准（绩效目标值）

权重

得分

投入（30%）-本类指标和评分标准均可作为选用参考，部门（单位）可选用共性指标，也可根据需要自行设定个性指标，或者对参考指标、评分标准进行适当调整，并在一级指标下自行设置各个二级和三级指标的权重

时效情况

如：项目实施事件与计划时间的差异情况

如：项目实际实施月份是否晚于计划月份。实际实施月份不晚于计划月份的得满分，比计划月份晚1个月以内扣1分，比计划月份晚1个月以上不得分。

项目立项

如：绩效目标合理性

如：①是否与项目年度任务数或计划数相对应；②是否与预算确定的项目投资额或资金量相匹配。一项不符合扣一分，严重的此项完全不得分。

资金落实

如：成本控制率

如：成本控制率A=截至年末累计支出数/项目概算或当年预算数。A≦100%得满分；100%﹤A≦105%时，得分为此项指标满分值-100×（A-100%）（如：A=102.8%，此项指标权重4分，则得分为4-2.8=1.2分），A＞105%时不得分。

过程（30%）-本类指标和评分标准均可作为选用参考，部门（单位）可选用共性指标，也可根据需要自行设定个性指标，或者对参考指标、评分标准进行适当调整，并在一级指标下自行设置各个二级和三级指标的权重

业务管理

如：管理制度健全性

如：①是否已制定或具有相应的业务管理制度；②业务管理制度是否合法、合规、完整。一项不符合扣一分，严重的此项完全不得分。

资金使用管理

如：资金使用合规性

如：①资金的使用是否符合有关专项资金管理办法的规定；②资金的拨付是否有完整的审批程序和手续；③项目的重大开支是否经过评估认证。一项不符合扣一分，严重的此项完全不得分。

产出与效益（40%） 1.单位必须将期初设置的产出与效益类绩效目标全部编入此类评价指标，在此基础上可根据实际情况增设评价指标；2.单项指标权重最高不得超过10%。

产出数量

产出质量

经济效益

社会效益

环境效益

可持续效益

服务对象满意度

总权重、评价总分 （S）

100%

评价 等级

□优秀（S≧90）      □良好（90﹥S≧75）     □合格（75﹥S≧60）      □不合格（60<S）  

资金使用单位意见

（盖章）：                   年   月   日

商务（财政）部门意见

                                   （签章）：                          年   月    日

资金使用单位审核人：             填报人：                   

填报日期：                   联系电话：